Vobvoďák hrdina

Tak jak lidstvo hromadilo znalosti o lidském těle, o látkách na něj působících, o metodách laboratorního a přístrojového vyšetření, nabobtnal obor medicíny řádově do takových rozměrů, že dělba práce a specializace je jediné možné řešení, jak celou tu znalost prakticky převést do reálné a smysluplné péče. Medicína udělala významný pokrok ve všech oborech; zpřesnila se diagnostika, lidstvo vynalezlo škálování onemocnění, přesně vycizelovalo risk a přínos léčby u jednotlivých kohort pacientů a posunulo laťku přežitelnosti u mnohých neléčitelných onemocnění do takové míry, že takto nemocní jedinci už mají téměř stejnou pravděpodobnost dožití jako zdraví jedinci. Například hleďte na antivirotickou léčbu u HIV nebo Hepatitis C: Nyní žijí HIV pozitivní jedinci desítky let, a byť nikdy nebudou zdraví, dožijí se často vysokého věku bez rozvinutí příznaků AIDS. A to tento virus známe z hlediska lidské historie jen krátkou chvíli.

Pokrok postupuje tak závratnou rychlostí, že už i specializované obory se dále štěpí. Představte si třeba chirurgii. Před 50 lety byla jen jedna chirurgie. Pak se začala štěpit na břišní chirurgii a ortopedii, ortopedie pak zase na tradiční ortopedii a úrazovou ortopedii (traumatologii), a nyní už máme i cévní chirurgii, kardiochirurgii, ale i hrudní chirurgii bez kardia, neurochirurgii nebo nově třeba spondylochirurgii. Je skvělé, že máme specialisty, kteří jsou tak dobří a rozumí svému úzkému oboru tak dobře, že má nejlepší výsledky a pacient z toho profituje nejlepším možným dosaženým zdravím. Rádi jsme s kolegy v Lucembursku žertovali a představovali si trochu dystopický svět, kdy ortoped řekne svému pacientovi: „Je mi líto, musím vás poslat ke kolegovi, já se specializuji jen na endoprotézy kolenního kloubu u mužů, a to levou stranu. Pravé koleno u žen dělá kolega ve vedlejším městě.“ Tím ale trend nechci ani kritizovat, ani zesměšňovat, protože s ním v zásadě souhlasím a výsledky jsou nesporně dobré.

V tomto světě překotného pokroku se před zhruba 50 lety začal pomalu upozaďovat obor všeobecného praktického lékařství. Zvláště v období normalizace a socialismu se zažil onen lehce pejorativní pojem Vobvoďák. Takový zvláštní člověk, pololékař, poloúředník, ničemu moc nerozumí, předepisuje paraleny a ibalginy a většinou bagatelizuje vaše problémy. Chcete-li, aby vám bylo pomoženo, musíte za specialistou a hlavně se obloukem vyhnout vobvoďákovi.

V zásadě kdyby měl trend postupovat dál stejným směrem, asi by obor praktického lékařští vymizel. Nahradil by ho nějaký zdravotnický úředník, který by jen rozdával neschopenky a potvrzení o zdravotním stavu.

Nikdo ale minimálně zpočátku netušil, že systém extrémních specializací s sebou ponese i pár neblahých fenoménů, které jako celek naopak začnou péči o zdraví lidu zhoršovat. Zkusím těch pár fenoménů popsat:

• Not for me.

Tohle byla věta, kterou s oblibou používali chirurgové v Berlíně, když jsme je coby urgentisté zavolali na emergency k diagnostice léčby akutního břicha. Popravdě, oni tedy spíše říkali: Nichts für uns.

Aneb v češtině: nic pro nás, to není náš problém. A abych to ještě více přeložil: onemocnění nevyžaduje chirurgickou intervenci, je léčitelné konservativně, tedy se léčby může ujmout gastroenterolog nebo interní lékař. Pozoruhodné je, jak jeden specializovaný obor už přestal mít ambici najít odpověď na otázky: Co to je? Jak to léčit? A spokojí se s výrokem: Nic pro nás, díky, naschle.

• Přehazování knedlíku.

Oblíbený nešvar či kratochvíle přetíženého a hyperspecializovaného systému, který navazuje na fenomén předchozí.Každý odborník jasně ví, jak vypadá jeho pacient, a když se sem tam objeví pacient, který má potíže na hranici dvou nebo více oborů, nebo který není tak snadno zařaditelný (a těch je vlastně 80 %), mají lékaři vždy snahu vyhodnotit oborovou příslušnost tak, aby pacient nespadl k nim.

Nutno podotknout, že tento jev je vždy o to více akcentován tam, kde je zdravotnictví řízené více socialisticky a pacient není klient, který je nositel zisku. Můj strýc, kdysi předseda JZD, s oblibou říkával: Správný předseda vždy úkoly rozdělí tak, aby na něj žádné nezbyly. Vždy, když vidím lékaře, kteří odborně a pečlivě medicínsky vyargumentují, proč by pacienta měl léčit někdo jiný než právě oni sami, na strejdu si vzpomenu.

I tento fenomén je zdrojem našeho insider humoru na emergency: Přijede pacient s polytraumatem, seběhne se team odborníků: Traumatolog, anesteziolog, břišní chirurg, urgentista. A každý pacienta přehodí někomu jinému, protože pacient má přeci také zranění v působnosti toho druhého. Chvíli si ho tak mezi sebou přehazují, všichni už jsou utahaní, a tak najdou řešení: Všimnou si, že pacient má mimo jiné i zánět spojivek! Hurá, takže ho pošlou na oční a jdou se dále věnovat svým „typickým“ pacientům. Čím máme chytřejšího odborníka, tím chytřeji vám vysvětlí, proč pacienta má léčit zrovna jeho kolega.

• Fenomén zahlcení.

Znáte to asi všichni z vlastní zkušenosti. Kožní lékař vám dá termín až za půl roku. Někdy za rok. To buď budete již zdraví, nebo mrtví. Ve frontě u kožního lékaře stojí stovky lidí a kožař je není schopen uléčit. Ano, zase je to stejné, kde funguje trh, tam se vygeneruje více kožařů. Kde panuje socialismus, tam umírají lidé. Známá aritmetika. Ale i tak, za stávajících podmínek, se dá celkem snadno říci, že 2/3 pacientů jsou u kožního lékaře zbytečně, jde u nich o banální vyrážky, nebo jasnou boreliózu, nebo pásový opar, nebo kožní mykózu; každý trochu lucidní lékař onemocnění pozná a zaléčí za 20 vteřin. Ona třetina lidí, která opravdu odborníka potřebuje, je zředěná v tomto ohromném balíku lidí dožadujících se znalostí nanejvýše specializovaného odborníka a k diagnostice a léčbě se přes tyto balastní pacienty vlastně nedostane.

• Holistika.

To taky znáte. Tenhle prášek máte od kožního, tenhle od očního, tenhle od neurologa, tenhle od kardiologa, tenhle od chirurga, tamten od ortopeda. Každý odborník skvěle vyřešil svůj úkol a dává to smysl. Akorát v kontextu léčby celého pacienta vznikl koktejl léků, který je pro pacienta smrtící. Každý jednotlivý odborník vidí jen ten svůj segment a nevnímá jiný. A často by vnímat i chtěl, ale nemá dost informací, protože pacienti zapomínají, něco pomotají a dokonce i velmi často lžou.

Kolikrát se mi stalo, že u mne přistál pacient, že mu není dobře, že už byl u tamtoho profesora a pak u docenta a pak u specialisty a pak u pana primáře a je mu stále hůře. Donutím ho přinést všechny zprávy, všechny léky, prostě úplně všechno, co má doma. Pak se zděsím, vysadím mu 2/3 léků, které má, a už za 3 dny mi děkuje, jak je mu najednou dobře a jak jsem mu strašně pomohl.

Všechny tyhle fenomény tedy nakonec ubližují, škodí a někdy i zabíjejí. A navíc, to musím zdůraznit, takto koncipované zdravotnictví i přestává být efektivní a začíná být nepřiměřeně drahé. Proto cca před 15 lety přišel ze západu koncept GATE-KEEPING a začíná se velmi pomalu, velmi nenápadně, ale přece jistě prosazovat ve střední, post- a pre-komunistické Evropě. Princip tohoto gate keepingu je vlastně celkový management léčby pacienta. Lékař první a poslední instance. Lékař, který nikdy nesmí říci „not for me“. Tento lékař vždy řekne: „Always my case.“

Je to lékař, který posuzuje celkový koncept léčby a dopady na zdraví pacienta jako celku. Lékař, který nemá čekací dobu 4 měsíce, ale je pro vás kdykoli k dostižení, alespoň telefonicky, a to okamžitě.

A tento koncept vede ke vzkříšení oboru Všeobecné a praktické lékařství. Dokonce jsem byl svědkem situace, kdy praktický lékař diagnostikoval chirurgické onemocnění, předal ho k operaci svému kamarádovi chirurgovi, a ten ho pozval na asistenci do nemocnice na sál, aby s ním ten tumor odoperoval. Krom toho, že lékař tak získává úžasný vhled do jiného oboru, posiluje to i mezioborovou kolegialitu, osobní vazbu na pacienta a zlepšuje to kvalitu následné péče. Hranice oborů už zase pomalu splývají a černé díry, do kterých nám pacienti padali, se zase postupně vymazávají.

Z ušmudlané zapomenuté děvečky v koutě světnice se stává královna diagnostiky a terapie. Z poloúředníků předepisující ibalginy a dávajících jen razítka se musí vytrénovat skvěle vzdělaní, orientovaní diagnostici s perfektním přehledem ve všech oborech medicíny. Abyste vykovali takové supermany medicíny – a to už pochopili dokonce i natvrdlí levicoví úředníci – musí i motivace a odměna za tak těžkou a zodpovědnou práci adekvátně odrážet pracovní nároky. Musíte do oboru získat nové lidi, musíte po nich chtít neustálé vzdělávání napříč všemi akutními obory, musíte je nutit být neustále k dispozici – a proto je musíte umět zaplatit.

S rostoucí odpovědností musíte těmto lékařům dát i kompetence. Dnes může praktický lékař samostatně provádět i celkem hlubokou diagnostiku. Může posílat pacient na CT, MRT, může provádět SONO, ECHO, Doppler, EKG, Holtera, může ve své ordinací provádět základní laboratorní diagnostiku. Praktický lékař už může vést i složité terapie a kontrolovat jejich průběh, přičemž specialistu má jako kolegu a poradní orgán buď na telefonu, nebo u nás už i na videokonferencích a Whatsapu.

Takový multidisciplinární záběr nemá žádný jiný obor. Kvalitní praktický lékař spojuje všechny specialisty a má přehled o všech lécích. Odborně argumentuje se svými kolegy a začíná být – po období přehlížení – opět velmi uznáván. A co je to nejkrásnější: Lékaři primární péče jsou ti, kteří ve skutečnosti diagnostikují.(Do primární péče se počítá i zubní lékař, gynekolog a dětský lékař, nerad bych tyto obory upozadil a zanedbal, jsou to kolegové, kteří s námi stojí v první linii a jsou na ně kladeny zrovna tak tvrdé nároky.)

Málokdy se vám stane, že špičkový primář, profesor neurochirurgie, diagnostikuje nádor mozku. V realitě je to tak, že pacient přijde s obtížemi k praktickému lékaři, ten ho vyšetří, zjistí neurologické obtíže, odešle ho ke kolegovi neurologovi, nebo někdy dokonce, aby narychlil diagnostiku u pregnantních nálezů, ho rovnou pošle na angio- CT mozku. Aby radiolog mohl podat kontrastní látku, šikovný lékař předem udělá čerstvé laboratoře a vyloučí onemocnění štítné žlázy a ledvin, které by mohly podání kontrastní látky zkomplikovat. Po Angio-CT si radiolog telefonuje s praktickým lékařem, mají nález a na stříbrném podnose společně s pacientem ho posílají na pracoviště, které bude operovat. Dobrý praktický lékař má přehled i o tom, kdo kde co operuje, a pokud možno má ve svém mobilu telefonní čísla na všemožné profesory a primáře v republice.

Takový kvalitní management urychlí celou diagnostiku, protože vše řídí jeden manager a ne pacient, který chaoticky obíhá specialisty dle svého pocitu v bříšku.Pacienta si dlouhé měsíce nepřehazují různí odborníci, než konečně skončí tam, kam celou dobu patřil.

Deprivovaný pacient tak nemusí končit v pařátech různých šarlatánů a léčitelů. Nemusí se pořád někde doprošovat a něco vysvětlovat laickými slovy, protože jeho praktický lékař je něco jako jeho advokát v medicíně: Zvedne telefon a jasnou diagnosou vysvětlí kolegovi, že to je sakra jeho byznys.

Konečné náklady na celý proces takový kvalitní lékař umí zlevnit a pojišťovny si to uvědomují. Aby nám kolegové specialisté a primáři naše pacienty ochotně brali, musí taky cítit, že poté, co dokončí svůj díl práce, zase si pacienta rádi převezmeme zpět do naší péče a kvalitně budeme pokračovat v tom, co se započalo.

Místo toho, abychom pacienta někam vyslali a řekli: „to není náš problém, běžte na neurochirurgii“, zvedneme telefon a řekneme: „Hele, Karle, mám tu pana Nováka, jak jsi ho před půl rokem operoval, stalo se tohle a tamto, chceš kontrolní cétéčko? Chceš čerstvé laborky? Uděláme ambulantní EEG?“ A Karel s úlevou, že mu s tím z velké míry pomůžeme, zase najde rychlejší termín a na pacienta se brzy podívá a doporučí nám, jak postupovat dál.A my zase na oplátku dokážeme říci: „Ale pozor, Karle, má od urologa tenhle lék na prostatu, bude se to prát s tímhle, je nějaká alternativa, nebo se dohodneme s urologem, že ten lék včas vysadíme a pak ho zase nasadíme?“

A pak se stane zázrak, protože zázraky jsou možné a jsou jen funkcí vašeho odhodlání: O takovém praktickém lékaři už profesoři a primářové neřeknou „hloupý vobvoďák“ – ale berou vás jako plnohodnotné kolegy sobě rovné.